Formulaire Retraite Xperience Jaya

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QUESTIONNAIRE DE SANTÉ

Veuillez sauter les questions qui vous rendent inconfortable et répondre ''Non applicable'' aux questions qui ne vous concernent pas. Merci!

Âge

Sexe

Féminin

Masculin

Je préfère ne pas répondre

Taille

Poids

Je ne désire pas parler de mon poids durant cet accompagnement

Niveau d'activité physique

Faible

Moyen

Élevé

NIVEAU DE SANTÉ

Comment décririez-vous votre niveau d'énergie quotidien?

Faible

Moyen

Élevé

Avez-vous déjà eu des troubles alimentaires? Si oui, préciser.

Avez-vous des problèmes de sommeil? Si oui, préciser.

Avez-vous des antécédents médicaux importants? Si oui, lesquels?

Avez-vous des allergies?

À quelle fréquence tombez-vous malade chaque année?

Rarement

Occasionnellement

Fréquemment

Avez-vous des douleurs chroniques? Si oui, où et à quelle intensité?

Êtes-vous satisfait de votre poids actuel?

Avez-vous des problèmes de peau? Si oui, préciser ( Acné, Eczéma, etc.)

Êtes-vous actuellement sous médication régulière? Si oui, préciser.

Prenez-vous des produits naturels de façon régulière? Si oui, préciser.

Comment évaluez-vous votre niveau de stress quotidien?

Faible

Moyen

Élevé

Avez-vous des problèmes de digestion? Si oui, préciser.

Pratiquez-vous des activités pour maintenir votre santé mentale?

À quelle fréquence avez-vous des maux de tête?

Rarement

Occasionnellement

Fréquemment

Avez-vous des antécédents familiaux de maladies chroniques?

Oui

Non

Si oui, préciser.

Comment évaluez-vous votre niveau de concentration?

Faible

Moyen

Élevé

Avez-vous des troubles de la mémoire récurrents?

Souffrez-vous de problèmes respiratoires?

Oui

Non

Si oui, préciser.

Êtes-vous satisfait du fonctionnement de votre système immunitaire?

Oui

Non

Je ne sais pas

Avez-vous déjà entamé un processus de croissance personnelle?

Avez-vous déjà consulté un thérapeute, psychologue, coach de vie, etc.?

Avez-vous des pratiques de santé alternatives, style chiropraticien, acupuncteur, ostéopathe, etc.?

HABITUDES DE VIE

Combien d'heures de sommeil dormez-vous en moyenne chaque nuit?

Moins de 6 heures

6-7 heures

7-8 heures

Plus de 8 heures

Combien de fois/heures par semaine pratiquez-vous une activité physique?

Moins de 1 heure

1-3 heures

3-5 heures

Plus de 5 heures

Quel est le type d'activité physique que vous préfèrez?

À quelle fréquence fumez-vous des cigarettes ou utilisez-vous des produits de tabac?

Jamais

Occasionnellement

Quotidiennement

Combien de verres d'alcool consommez-vous par semaine?

Aucun

1-3 verres

4-7 verres

Plus de 7 verres

Quelle est votre consommation quotidienne d'eau?

Moins d'1 litre

1-2 litres

2-3 litres

Plus de 3 litres

Quelle est votre consommation quotidienne de fruits et légumes?

Moins de 2 portions

2-4 portions

5-7 portions

Plus de 7 portions

À quelle fréquence pratiquez-vous des exercices de relaxaion ou de méditation?

Jamais

Occasionnellement

Quotidiennement

Combien d'heures par jour passez-vous assis?

À quelle fréquence consommez-vous des repas fait maison?

Jamais

Rarement

Occasionnellement

Quotidiennement

À quelle fréquence consommez-vous des plats prêt à emporter/fast food?

Jamais

Rarement

Occasionnellement

Quotidiennement

Avez-vous un partenaire stable?

OBJECTIF DE SANTÉ

Souhaitez vous perdre/gagner du poids? Si oui, combien?

Avez-vous des objectifs liés à l'amélioration de votre condition physique?

Souhaitez-vous arrêter de fumer ou réduire votre consommation de tabac?

Arrêter complètement

Réduire ma consommation

Je ne fume pas

Avez-vous l'intention de réduire votre consommation d'alcool?

Oui

Non

Je n'en consomme pas

Voulez-vous améliorer votre alimentation? Si oui, de quelle manière?

Avez-vous des objectifs spécifiques en matière de gestion du stress?

Souhaitez-vous améliorer votre qualité de sommeil? Si oui, comment?

Non

Mettre en place une routine de sommeil régulière

Pratiquer des techniques de relaxation avant le coucher

Réduire l'exposition aux écrans avant le coucher

Autre

Voulez-vous réduire la consommation de boissons sucrées?

Oui

Non

Je n'en consomme pas

Avez-vous l'intention de réduire la consommation de caféine?

Oui

Non

Je n'en consomme pas

Souhaitez-vous améliorer votre posture et votre flexibilité?

Oui

Non

Non-applicable

Souhaitez-vous réduire votre niveau de stress?

Oui

Non

Non-applicable

Voulez-vous adopter une alimentation plus équilibrée et plus variée?

Oui

Non

Non-applicable

Avez-vous l'intention de démarrer un programme d'entraînement spécifique?

Oui

Non

Avez-vous l'intention d'organiser votre temps de manière à inclure des moments de détente et de récupération?

Oui

Non

Non-applicable

À quand remonte votre dernier bilan de santé? (prise de sang, analyse urinaire etc.)

Commentaire

Je donne par la présente mon consentement à Jennifer Messina et à son(sa) photographe/vidéaste pour capturer, enregistrer et utiliser des photographies et des vidéos de ma personne et peuvent être utilisées à des fins promotionnelles, éducatives ou médiatique.

Je comprends que:

Les photos et vidéos prises peuvent être utilisées de manière publique et partagées avec un large public

Je ne recevrai aucune compensation financière pour l'utilisation des photos/vidéos

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